2016年四季度常州市未成年人思想道德建设工作测评
调查问卷（家长卷）
1. 您对孩子所在学校教师师德的总体评价是：
①满意 ②比较满意 ③基本满意 ④不满意 ⑤很不满意 ⑥不了解
2. 您认为师德师风建设对您孩子所在的学校教师职业道德建设有效果吗？
①有明显效果 ②有一些效果 ③没有效果
3. 在您周围，您觉得有没有未成年人进网吧？
①有，较多 ②有，很少 ③没有 ④不了解
4. 您对学校周边的环境满意吗？
①满意 ②比较满意 ③基本满意 ④不满意 ⑤很不满意 ⑥不了解
5. 您的孩子在仪表、用餐、言谈、待人、行走、观赏、游览、参加仪式的时候能否做到文明有礼？
①是，很有礼貌 ②比较有礼貌 ③还可以 ④没礼貌
6. 您对未成年人的成长社会文化环境是否满意？
①满意 ②比较满意 ③基本满意 ④不满意 ⑤很不满意 ⑥不了解
7. 您对未成年人整体的成长环境是否满意?
①满意 ②比较满意 ③不满意 ④很不满意
8.您对本地开展未成年人教育保护宣传工作效果是否满意？
①满意 ②比较满意 ③不满意 ④很不满意
9. 您对所在社区的给未成年人开展文体活动的场所、设施等条件满意吗?
①满意 ②比较满意 ③不满意 ④很不满意
10.您的孩子是否能够经常到本地的爱国主义教育基地和公益性文化设施参观学习？
①经常 ②偶尔 ③从没去过
武进博物馆、武进烈士陵园、李公朴故居、武进名人馆、淹城遗址、武进图书馆、常州恐龙园
11. 去年以来，江苏在全省开展“八礼四仪”文明礼仪养成教育，引导青少年从小养成良好品格和文明习惯，您感到您所熟悉的孩子在讲文明礼貌方面有明显变化吗？
①有明显变化 ②有所改观 ③没什么变化
2016年四季度常州市未成年人思想道德建设工作测评
调查问卷（学生卷）
1. 你能说出社会主义核心价值观“24个字”吗？
①能 ②知道一部分 ③不能
富强、民主、文明、和谐,自由、平等、公正、法治, 爱国、敬业、诚信、友善.
2. 你参与过学校或班级开展的“八礼四仪”活动吗？
①参与 ②没有参与 ③没有这项活动
“八礼四仪”主题班会活动、日常文明礼仪评比活动、入学礼、十岁成长礼；
3. 你知道江苏省未成年人基本文明礼仪规范有几个方面内容吗？
①5个 ②6个 ③8个 ④10个
仪表之礼、仪式之礼、言谈之礼、待人之礼、行走之礼、观赏之礼、游览之礼、餐饮之礼
4. 您所在的学校有没有开展文明校园创建活动？
①有 ②没有 ③不清楚
1.开展“特色公朴班”评比。2.每月评选公朴小明星，3.开展“悦读”系列活动。4.开展道德讲堂活动。5.开展小公民实践活动。
5. 您对您所在的学校文明校园创建活动的成效满意吗？
①满意 ②基本满意 ③不满意
6. 你所在的班级是不是正常上体育课？
①是 ②基本做到 ③不能
7. 你们学校有没有占用思想品德课、少先队课时间上语文、数学课的现象？
①有 ②没有 ③不清楚
8. 你有没有进过网吧？
①有 ②没有
9. 离你们学校校门口约200米左右地方有网吧、歌厅、游戏厅、无证小摊贩吗？
①有 ②没有 ③不清楚
10. 你对所在社区提供的可供未成年人开展文体活动的设施、场所条件满意吗？
①满意 ②基本满意 ③不满意
少儿游乐设施、健身器材、社区图书阅览室
11. 您是否能够经常到当地爱国主义教育基地和公益性文化设施参观学习？
①经常 ②偶尔 ③从没去过
武进博物馆、武进烈士陵园、李公朴故居、武进名人馆、淹城遗址、武进图书馆、常州恐龙园、凤凰书城
12. 去年以来，江苏在全省开展“八礼四仪”文明礼仪养成教育，引导青少年从小养成良好品格和文明习惯，您感到您自己在讲文明礼貌方面有明显变化吗？
①有明显变化 ②有所改观 ③没什么变化
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